Funzionalità Epatica

Il fegato, il più voluminoso organo viscerale del nostro organismo di peso circa 1,5 kg, è situato nella parte alta e destra dell’addome. Questo organo rappresenta una vera e propria “centrale chimica” con numerosissime funzioni.
Il fegato riveste un ruolo centrale nel metabolismo glucidico, lipidico e proteico, è un importante deposito di glicogeno, vitamine A, B12, D, E, K, sintetizza una gran parte delle proteine del plasma ed è responsabile del metabolismo e della detossificazione sia di composti endogeni che esogeni (ad esempio alcol, tossine, farmaci, eccetera).
Il danno epatico, purtroppo, si riscontra frequentemente nella pratica clinica e può essere causato da sostanze tossiche, infezioni virali (es. Virus dell'Epatite A, B, C, D, E), disordini metabolici, alterazioni delle vie biliari, patologie neoplastiche. Le patologie epatiche, in particolare quelle croniche, risultano spesso silenti fino alle fasi tardive e irreversibili del loro decorso. Per questo motivo, le analisi fatte con una certa regolarità permettono di anticipare, se presente, il riconoscimento e la caratterizzazione del tipo di lesione presente nel fegato e di poterla curare adeguatamente.
Data la molteplicità delle funzioni svolte dal fegato, esiste un numero elevato di parametri analizzabili che permettono di esplorare la funzionalità epatica. È prassi consolidata dividere le possibili indagini in 4 gruppi di esami:

I) Marcatori di citolisi (Transaminasi e GGT):
permettono di valutare l'integrità anatomica e funzionale degli epatociti.

Le transaminasi sono degli enzimi ubiquitari nel nostro organismo, particolarmente presenti nel fegato e nel muscolo scheletrico. Tra le varie transaminasi esistenti, quelle importanti dal punto di vista diagnostico sono: AST (Aspartato transaminasi, anche nota come GOT) e ALT (Alanina transaminasi, anche nota come GPT). AST è presente in fegato, cuore e muscolo scheletrico, mentre ALT si trova principalmente nel fegato. In caso di danno, le transaminasi vengono riversate nel sangue dove la loro presenza aumenta. La causa praticamente esclusiva di innalzamento di ALT nel sangue è il danno epatico, mentre i livelli di AST possono aumentare oltre che per problemi al fegato anche per danno muscolare, infarto, eccetera. 

Dal momento che ALT e AST sono abbondantemente presenti nel fegato risultano molto importanti per rilevare danni epatici. Vengono considerati normali valori di ALT (GPT) inferiori a 45 U/L nell'uomo e 31 U/L nella donna e di AST (GOT) inferiori a 45 U/L nell'uomo e 35 U/L nella donna.

GGT o ɣ-GT (ɣ-Glutamil transferasi) è un enzima principalmente presente nel fegato. La determinazione di GGT nel sangue permette la diagnosi di malattie epatiche ed epatobiliari. Aumenti della concentrazione ematica di questo enzima si riscontrano particolarmente nelle malattie ostruttive intra- e postepatiche e in caso di infiammazione delle vie biliari o della cistifellea. Tuttavia, un innalzamento dei suoi valori può essere causato anche dal fumo di tabacco e dall'assunzione di alcol o farmaci. Vengono considerati normali valori di GGT inferiori a 48 U/L nell'uomo e 29 U/L nella donna.

II) Marcatori di colestasi (Fosfatasi Alcalina, GGT e Bilirubina):
permettono di valutare la funzione di formazione della bile e del suo flusso.

L'enzima GGT è stato già discusso in precedenza e, come visto, risulta particolarmente utile anche come marcatore di colestasi venendo escreto per via biliare.

La Fosfatasi Alcalina (ALP) è un enzima presente in diversi tessuti del nostro organismo, prevalentemente in fegato e ossa ma anche in reni, intestino e placenta (nelle donne in gravidanza). Data la sua localizzazione, il suo dosaggio ematico è utile per la diagnosi di malattie a carico di ossa e fegato.  Livelli normali di Fosfatasi Alcalina sono quelli compresi tra 40 e 150 U/L. Valori superiori possono essere causati da patologie delle ossa (come ad esempio osteoporosi, osteomalacia, iperparatiroidismo, neoplasie, ecc.) e del fegato (Epatite acuta, Cirrosi, Calcoli biliari, Ittero da stasi epato-biliare, neoplasie, eccetera). Risulta fondamentale, pertanto, il confronto con gli altri marcatori di danno epatico per differenziare la causa di innalzamento della concentrazione. Tuttavia, si riscontrano aumenti della concentrazione di ALP anche in presenza di condizioni fisiologiche come la gravidanza (specialmente dal secondo trimestre) e nei bambini in rapido accrescimento. Valori inferiori al normale di Fosfatasi Alcalina si possono riscontrare in caso di anemia, ipotiroidismo, fibrosi cistica, ipervitaminosi D, malnutrizione, ipoproteinemia.
Dal momento che ALP viene escreta con la bile rappresenta un buon marker di colestasi extraepatica. Tuttavia, poiché GGT è maggiormente specifico per la patologia epatica, il confronto tra i due enzimi permette di determinare se l'ostruzione biliare abbia origine intra- o extraepatica.

La Bilirubina è un pigmento giallo-rossastro che deriva dalla degradazione dell'emoglobina (principalmente) e di proteine del siero e rappresenta un prodotto di scarto tossico che deve essere eliminato dal nostro organismo. Una volta formata, la bilirubina (che in questa fase risulta non coniugata o indiretta) è scarsamente solubile e viene veicolata nella circolazione dall'Albumina (una proteina plasmatica il cui ruolo verrà descritto in seguito). Arrivata al fegato, la bilirubina viene coniugata con acido glucuronico al fine di renderla più idrosolubile (bilirubina coniugata o diretta), è poi secreta con la bile nell'intestino ed eliminata con le feci. Essendo maggiormente solubile, la bilirubina coniugata viene escreta anche dai reni e, in caso di aumento della concentrazione ematica, si ritrova nelle urine determinandone cambiamenti di colore caratteristici (vedi sezione "analisi delle urine"). In condizioni normali, la bilirubina si ritrova nel sangue solo in basse concentrazioni comprese nell'intervallo 0,2-1,2 mg/dL. Tuttavia, in alcuni casi si possono riscontrare aumenti dei suoi livelli, come ad esempio in presenza di malattie emolitiche (che provocano aumenti prevalentemente di bilirubina non coniugata), danno epatico o problemi epatici vari (che possono causare aumenti sia di bilirubina coniugata che non) e stasi biliare (che determina aumenti di bilirubina coniugata).
Quando la bilirubina aumenta oltre la soglia di normalità si ha iperbilirubinemia: se la concentrazione di bilirubina aumenta oltre 1,5 mg/dL si ha una condizione detta sub-ittero caratterizzata dalla colorazione giallastra delle sclere degli occhi; se i livelli di bilirubina aumentano sopra 3 mg/dL si ha l'ittero, caratterizzato dalla colorazione gialla anche della cute. L'ittero diventa clinicamente evidente per concentrazioni di bilirubina maggiori di 5 mg/dL e si manifesta generalmente prima al volto e poi al tronco e alle estremità.

III) Marcatori di protidosintesi (Albumina, Globuline, Rapporto A/G e Proteine Plasmatiche Totali):
permettono di valutare la funzione di sintesi proteica epatica.

Le proteine plasmatiche sono un gruppo di proteine che si trovano nel plasma (parte liquida del sangue) che vengono sintetizzate prevalentemente dal fegato. Ricoprono un gran numero di funzioni: nutritiva, tampone, coagulazione, difesa, trasporto, mantenimento della pressione collodio-osmotica.
Le proteine plasmatiche sono facilmente disponibili e analizzabili, ciò consente di ottenere preziose informazioni sullo stato di salute dell’organismo. In generale, la concentrazione ematica delle proteine totali è piuttosto stabile ed è compresa nell’intervallo 6,4-8,5 g/dL. Le variazioni dei livelli di proteine plasmatiche sono indice di stati patologici tipicamente a livello epatico. Un aumento della concentrazione di proteine totali oltre il limite definisce uno stato di iperprotidemia che può essere apparente, se causato da perdita di liquidi (ad es. per vomito prolungato o disidratazione in generale), o reale, condizione raramente riscontrabile e generalmente conseguente all’aumento di uno o più tipi di proteine plasmatiche (solitamente le globuline). Al contrario, una diminuzione della loro concentrazione sotto 6,4 g/dL determina uno stato di ipoprotidemia che, anche in questo caso, può essere apparente, se determinata da ritenzione di liquidi (come può avvenire ad es. in gravidanza), o reale, causata da insufficiente apporto con la dieta, diminuzione della sintesi epatica, eccessivo catabolismo endogeno, problemi renali, pancreatici o gastroenterici, emorragie, neoplasie, ustioni gravi.
Nonostante il valore delle proteine totali possa essere indicativo di uno stato patologico, non è sufficiente per segnalare una specifica patologia.
Le proteine plasmatiche vengono divise in frazioni: la Prealbumina (non molto importante dal punto di vista diagnostico), l’Albumina e le Globuline.
L’Albumina è la proteina più abbondante nel siero (è pari al 55-64% delle proteine totali) e viene sintetizzata dal fegato, rappresentando il 50% delle proteine prodotte a livello epatico. Le funzioni principali dell’Albumina sono il mantenimento della pressione oncotica e il trasporto di acidi grassi, bilirubina, ormoni e farmaci nel sangue. Concentrazioni ematiche normali di albumina sono comprese nell'intervallo 3,5-5,5 g/dL.
Valori inferiori determinano una condizione definita ipoalbuminemia che può essere apparente, se dovuta a ritenzione di liquidi (ad es. in gravidanza), o reale, causata da diminuzione della sintesi epatica (per patologie del fegato, malnutrizione o malassorbimento), escrezione anomala (per problemi renali, gastroenterici, emorragie, ecc.), eccessiva degradazione o distribuzione anomala (che si può verificare in fase acuta dell’infiammazione).
Le Globuline rappresentano un gruppo molto eterogeneo di proteine e vengono a loro volta suddivise in diverse frazioni (alfa1-, alfa2-, beta- e gamma-globuline). Alcune Globuline rivestono un importante ruolo nell’infiammazione (fase acuta) e nella risposta immunitaria, pertanto in queste situazioni la loro concentrazione può aumentare notevolmente a discapito di quella di altre proteine (come l’Albumina).
Concentrazioni normali di globuline nel sangue sono comprese tra 1,5 e 4,5 g/dL.
Oltre alle singole concentrazioni di Albumina e Globuline, risulta pertanto utile confrontarne i valori (Rapporto A/G). Normalmente, questo rapporto è compreso nell’intervallo 1,1-2,5. Valori inferiori possono essere il segnale di infiammazione, alterazione della funzionalità epatica o renale. Al contrario, valori superiori si riscontrano in caso di linfomi, leucemie, deficit di anticorpi.

IV) Marcatori di coniugazione (Bilirubina)
Già discussa in precedenza.